Urgência, emergência e rol da ANS

Nos contratos de plano de saúde, são indevidas as negativas de cobertura, as recusas de custeio de internações e procedimentos realizados em caráter de urgência ou emergência, isto é, quando houver risco de morte ou de lesões irreparáveis ao paciente.

Afora os casos de urgência ou emergência, também são consideradas devidas as coberturas dos procedimentos prescritos pelo corpo médico quando houver previsão de cobertura para as doenças, para as enfermidades, mesmo que os procedimentos indicados não estejam previstos no chamado rol da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS).

Ou seja, os contratos de plano de saúde podem limitar as doenças cobertas, mas não os indispensáveis tratamentos da enfermidade, pois cabe somente ao médico – e não à operadora – a decisão sobre quais os procedimentos necessários e adequados para determinada doença.

Nos casos de recusa indevida de cobertura de internações e ou procedimentos, quando a situação concreta atingir e agravar a aflição e angústia do paciente, a jurisprudência também tem entendido pela configuração de danos morais ao enfermo, o que acaba onerando ainda mais a operadora que, além de arcar com os custos materiais junto ao hospital e equipe médica, também poderá vir a ter de pagar indenização pelo abalo, pelo prejuízo extrapatrimonial causado ao beneficiário do plano de saúde, via de regra, já comprometido, já abalado em sua higidez físico-psicológica.